A HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL E O TRATAMENTO FOTOTERÁPICO

Layana Pachêco de Araújo Albuquerque

Uma patologia bastante comum, a qual atinge de 50 a 70% dos recém-nascidos (RN) nos primeiros dias é a icterícia neonatal, provocada pelo aumento da bilirrubina no sangue (PETROVA et al., 2006). A fototerapia é o tratamento indicado para a hiperbilirrubinemia, a qual consiste na colocação do neonato sob uma fonte de luz. Desde sua descoberta, vários modelos têm sido propostos para o mecanismo de ação da luz incidindo sobre a pele (LOPEZ; CAMPOS JUNIOR, 2009).

A bilirrubina é um pigmento amarelado que normalmente se encontra em pequena quantidade no organismo, tendo como principal fonte a hemoglobina resultante da quebra dos eritrócitos maduros. Uma pequena proporção é proveniente da destruição prematura da medula óssea ou no baço de eritrócitos recém-formados (SEBBE et al., 2009).

No interior do hepatócito ocorre a conjugação da bilirrubina com o ácido glicurônico sob a ação da glicuroniltransferase. Desta maneira, a bilirrubina pode ser encontrada no plasma sob duas formas: conjugada (glicuronatos de bilirrubina), que é hidrossolúvel, e não conjugada (bilirrubina livre), que está fortemente ligada às proteínas, principalmente à albumina, devido à sua insolubilidade (MORO; SILVESTRI; SILVA, 2004). A sua concentração na corrente sanguínea depende do equilíbrio entre a sua produção e excreção (SEBBE et al., 2009).

A hiperbilirrubinemia é o aumento de bilirrubina plasmática no sangue associada à sobrevida diminuída de grande quantidade de glóbulos vermelhos, ao aumento da circulação êntero hepática da bilirrubina e a deficiência na conjugação hepática da mesma (ALMEIDA, 2004). Pode ser ocasionada por diversas doenças que tem participação direta com a icterícia neonatal, a exemplo dos quadros de infecção, hemorragia, policitemia e processos hemolíticos (em decorrência de incompatibilidade no ABO e Rh, como também pelo uso de Vitamina K), disfunções das enzimas Desidrogenase 6P-Glucose e Piruvato Quinase (CIFUENTES, ESTRADA-VIZCAINO E ROMERO, 2014).

Os recém-nascidos produzem em média de 8,5 mg/kg de bilirrubina por dia, aproximadamente o dobro do que é produzido por adultos. Também possuem níveis mais altos de hemoglobina, os nascidos com 35 a 42 semanas de idade gestacional têm valores médios de hemoglobina de 18 g/dl, que caem a 13 g/dl no vigésimo oitavo dia de vida (WATSON, 2009).

A icterícia neonatal é considerada uma das situações problemáticas mais comuns em neonatos. É caracterizada pelos altos níveis séricos de bilirrubina, sendo conceituada como a concentração sérica de Bilirrubina Indireta (BI) em quantidade superior a 1,5 mg/dL, ou de Bilirrubina Direta (BD) superior a 1,5mg/dL, contanto que a BD corresponda a mais de 10% do valor da Bilirrubina Total do organismo do recém-nascido (BRASIL, 2011).

De acordo com Ayyappan et al., (2015), a icterícia neonatal pode ser compreendida como a coloração amarelada da pele e escleras de recém-nascidos, provocada pelo aumento da concentração de bilirrubina sérica na pele e membranas mucosas. Esta substância pode ser demasiadamente tóxica ao sistema nervoso central se em grandes quantidades. Watson (2009) refere que a icterícia se manifesta em 60 a 70% dos RN a termo e 80 a 90% nos prematuros.

Os RN´s prematuros apresentam maior risco de reinternação por hiperbilirrubinemia durante a 1ª semana de vida, em comparação aos RN´s a termo. A hiperbilirrubinemia nessas crianças é mais prevalente e intensa, podendo acarretar consequências graves, indicando que a prematuridade é um significativo fator de risco para o kernicterus. Reconhecidamente, os RN´s entre 35-37 semanas de idade gestacional têm maior risco de hiperbilirrubinemia que aqueles com 38 semanas ou mais (PUNARO, MEZZACAPPA E FACCHINI, 2011).

A Sociedade Brasileira de Pediatria (2012) determina que a icterícia na maioria das vezes reflete uma adaptação ao metabolismo da bilirrubina, sendo denominada “fisiológica”. Outras vezes decorre de um processo patológico, com concentrações elevadas, níveis séricos de bilirrubina superiores a 5mg/dl, podendo ser lesiva ao cérebro. Tal quadro pode ser reversível desde que haja uma terapêutica imediata, ou pode evoluir para a forma grave da doença, causando danos neurológicos.

A icterícia neonatal pode ser classificada em fisiológica e patológica, e diferenciada pelo período de aparecimento dos sinais e sintomas. A icterícia fisiológica tem maior prevalência, e inicia-se após as 24 horas de vida do recém-nascido e de modo geral não tem relação com outras doenças, por isso, de menor gravidade para a criança. No entanto, quando esta hiperbilirrubinemia está relacionada com outras doenças da criança, os sinais surgem em menos de 24 horas, merecendo uma maior atenção por parte da equipe multiprofissional em virtude de sua gravidade e riscos maiores de complicações (GALVÃO et al., 2013).

A modalidade terapêutica indicada para abordar a hiperbilirrubinemia do RN ictérico é a fototerapia. Esta última é amplamente disseminada não apenas por sua característica não invasiva, mas também pelo alto impacto da luz na diminuição dos níveis de bilirrubina plasmática, independente da maturidade do neonato, presença ou não de hemólise, ou do grau de pigmentação cutânea (FERREIRA; NASCIMENTO; VERISSÍMO, 2009).

Dois tipos de tratamento fototerápico têm sido mais empregados: o profilático ou precoce que é instituído nas primeiras 12 a 24 horas de vida e perdura em geral por 96 horas, e o terapêutico ou tardio, iniciado a partir de um determinado nível de bilirrubina até que valores mais baixos sejam alcançados. Ambos apresentam vantagens e inconveniências, tanto que até hoje não há consenso quanto à utilização de um ou outro (LEITE et al., 2007).

O mecanismo de ação da fototerapia consiste basicamente em reações que modificam molecular da bilirrubina na pele, fazendo com que os derivados desta reação se tornem mais hidrossolúveis para serem facilmente eliminados pelos rins e fígado. Assim, dois mecanismos de redução da hiperbilirrubinemia por meio da fototerapia são descritos: a Foto isomerização, que consiste na formação de isômeros após o contato da luz com a bilirrubina na pele, os quais serão eliminados pela urina do recém-nascido; e a Foto oxidação, entendida como a oxidação de parte da molécula de bilirrubina, formando complexos pilóricos solúveis em água que serão também eliminados na urina (MOREIRA et al., 2004).

A fototerapia foi descoberta há mais de 40 anos com a finalidade de aprimorar os cuidados a recém-nascidos ictéricos. No decorrer das décadas, tanto suas indicações de uso quanto as inovações nos aparelhos foram relevantes para a melhoria da técnica de enfrentamento da icterícia. Neste ensejo, novos e modernos aparelhos tem surgido no mercado, com cada vez menos riscos ao paciente (VIEIRA et al., 2004).

A fototerapia atual utiliza diversos tipos de fontes de luz, entre eles, encontram-se os principais: lâmpada fluorescente, lâmpada halógena e LED (light emitting diode), ao passo que a fototerapia que utiliza a fonte LED tem efeitos mais significativos na redução da hiperbilirrubinemia quando comparada ao método de lâmpada halógena. Deste modo, o sucesso do tratamento depende da dose correta de irradiância de luz, da superfície corporal exposta a esta fonte de luz, da distância entre o bebê e a luz emitida e a concentração inicial de bilirrubina (MARTINS et al., 2007).

A fototerapêutica da hiperbilirrubinemia iniciou-se com lâmpadas fluorescentes de baixa intensidade, sendo no decorrer do tempo introduzidas as lâmpadas fluorescentes na faixa espectral do azul, seguidas das lâmpadas halógenas e uma variação com fibras ópticas (ROSSI FILHO, 2006). Posteriormente, os LEDs, diodos emissores de luz, também foram utilizados nas fototerapias, contudo, sua baixa emissão de luz exige centenas deles para a obtenção de resultado satisfatório, devido a sua baixa intensidade. Para resolver tal problema, surgiu o Super LED que passou a possibilitar a construção de equipamentos com poucos leds, tornando-os menores e mais leves (ROSSI FILHO, 2008).

Vale ratificar que a fototerapia convencional ou comum é composta por lâmpadas fluorescentes (branca luz do dia, azul, azul especial, verde), que iluminam uma grande superfície corporal, uma vez que as faces anterior e posterior são irradiadas (OSAKU; LOPES, 2003). Nesse tipo de fototerapia encontra-se de 6 a 8 lâmpadas fluorescentes brancas, onde a irradiância mínima é de 4 µW/cm²/nm. Nos aparelhos com lâmpadas azuis, apenas o comprimento de onda atinge 425-475 nm com irradiância igual a 22 µW/cm²/nm. Nesses aparelhos, a irradiância emitida é 2 a 3 vezes maior do que a observada em aparelhos com lâmpadas brancas (FERREIRA; NASCIMENTO; VERÍSSIMO, 2009).

Com o intuito de melhorar a eficácia deste tipo de fototerapia, Carvalho (2001) recomenda posicionar a fonte do aparelho a cerca de 30 cm do RN, conservando sempre a superfície de acrílico da incubadora e a proteção do dispositivo da fototerapia limpos; ainda sugere que se utilize aparelhos com 7 ou 8 lâmpadas e “se substitua duas lâmpadas fluorescentes brancas por azuis”.  Também, deve ser continuamente verificada a irradiância emitida pela fototerapia, pelo uso de radiômetro e sempre que possível deixar o RN despido expondo maior superfície corporal e manter a nutrição enteral.

Outra modalidade de fototerapia é a aquela em que utiliza lâmpadas halógenas, as quais emitem alta irradiância na faixa azul de 25 a 30 µW/cm²/nm e filtros para radiação infravermelha e ultravioleta, no entanto, sua distribuição é irregular, ao contrário da convencional. Suas lâmpadas devem ser trocadas quando a irradiância for menor que 10 µW/cm²/nm (FERREIRA; NASCIMENTO; VERISSIMO, 2009).

A fototerapia de contato utiliza como fonte geradora uma lâmpada halógena especial e a luz se propaga por meio de um cabo de fibra óptica (OSAKU; LOPES, 2003). De acordo com Maisels (1996), as vantagens desse sistema são: dispensa a proteção ocular, e, por conseguinte a obstrução nasal; dimensões menores do equipamento; utilização simultânea à amamentação e com a fototerapia convencional, quando se necessita promover queda de bilirrubina rapidamente.

Além das modalidades anteriores há a denominada fototerapia de alta intensidade, mais recente, aparecendo na década de 90 com emissão de alta irradiância abrangendo maior superfície corporal, sendo necessárias 16 lâmpadas azuis especiais que emitiam uma irradiância superior a 100 µW/cm²/nm (OSAKU; LOPES, 2003), porém, foi proposta outra modalidade de fototerapia de alta intensidade, o Biliberço^® agora com um conjunto de 7 lâmpadas fluorescentes (CARVALHO; LOPES; BARRETO NETTO, 1999).

Partindo do pressuposto de que há variabilidade do tipo de aparelho e do tipo de lâmpadas utilizadas, faz-se necessário conhecer as características específicas dos aparelhos para proporcionar ao RN um tratamento eficaz. A seguir alguns equipamentos que são tipicamente utilizados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

1. Biliberço^®

O Biliberço^® modelo 006FB da FANEM^® (Figura 1) está composto por um conjunto de sete lâmpadas fluorescentes dispostas em um berço de acrílico frequentemente utilizado em berçários e alojamentos conjuntos de tal maneira que a parede acrílica do berço fique a cerca de 3 a 5 cm das lâmpadas irradiantes (CARVALHO; LOPES; BARRETO NETTO, 1999; ROSSI FILHO, 2006).

O sistema fototerápico do Biliberço^® modelo 006FB dispõe de três tipos de configurações de distribuição de lâmpadas, ou seja, uma com 3 lâmpadas azuis especiais, centrais e 4 lâmpadas brancas luz do dia, sendo um par em cada extremidade do sistema; outra com 7 lâmpadas azuis especiais e a terceira, com 7 lâmpadas brancas luz do dia (ROSSI FILHO, 2006).

A irradiância ocorre por um conjunto de lâmpadas cuja luz atravessa luz a parte inferior do berço e atingindo o RN de baixo para cima. O RN fica acomodado em um colchão de silicone medicinal, cuja finalidade é promover maior conforto ao paciente sem interferir, portanto, na irradiação a ser recebida (CARVALHO; LOPES; BARRETO NETTO, 1999).

Quando o equipamento possui arco reflexivo, as lâmpadas brancas atingem uma irradiância de 14 a 16 µW/cm²/nm e as lâmpadas azuis, de 18 a 22 µW/cm²/nm e a irradiância diminui, variando, nas lâmpadas brancas, de 11 a 14 µW/cm²/nm e depois nas lâmpadas Az, de 15 a 19 µW/cm²/nm se o aparelho não possuir arco reflexivo (ROSSI FILHO, 2006).

O Biliberço^® também é munido de um de sistema de segurança para os casos de possível falta de circulação de ar e superaquecimento (39ºC) do colchão ou, ainda, na obstrução dos ventiladores. Em qualquer um dos casos o funcionamento é interrompido e é acionado um alarme áudio visual (ROSSI FILHO, 2006).

FIGURA 1: Aparelho de fototerapia do tipo Biliberço^®.

Fonte: site de domínio público: http://www.multmed.com.br/produtos_descricao.asp?lang=pt_BR&codigo_produto=29.  Acesso em dezembro 2012.

 2. Bilitron^®

O Bilitron^® da FANEM^® (Figuras 2 e 3) já apresenta uma tecnologia baseada em cápsulas (5) “Super Led, um display alfanumérico e um teclado para programação das funções" (ROSSI FILHO, 2008). Este equipamento pode ser montado em três diferentes configurações: o Bilitron^® 3006 BTI, o BTB e BTP, utilizados tanto para berços aquecidos como em haste móvel (MARTINS; CARVALHO, 2006; ROSSI FILHO, 2008).

Seu espectro luminoso apresenta curva de irradiância de 400 a 500 nm na faixa do ultravioleta ao verde, cujo componente eletrônico com irradiação centrado no espectro de 450 nm, que é o azul (MARTINS; CARVALHO, 2006).

O Bilitron^® (Figuras 2 e 3) fornece um feixe de luz com intensidade média de 30 µw/cm²/nm a uma distância de 0,50 cm da fonte em seu ponto mais intenso (MARTINS; CARVALHO, 2006). Na distância de 0,30 cm, a irradiância chega a 40 µW/cm²/nm ± 10% (ROSSI FILHO, 2008).

A vida média de uma lâmpada Super LED varia de acordo com os autores, assim, para Rossi Filho (2008), a expectativa média dessa lâmpada chega a cerca de 20.000 horas, no entanto para Martins e Carvalho (2006), pode durar até 50.000 horas. Contudo, são unânimes em afirmar a importância de observar as instruções do fabricante em relação às lâmpadas e que seja feito um acompanhamento da sua irradiância constantemente (MARTINS; CARVALHO, 2006; ROSSI FILHO, 2008). 

 FIGURA 2: Aparelho de fototerapia do tipo Bilitron^®.

Fonte: site de domínio público http://catalogohospitalar.com.br/sistemas-de-fototerapia-por-super-led-bilitron-3006.html. Acesso em dezembro 2012.

FIGURA 3: Aparelho de fototerapia do tipo Bilitron^®.

Fonte: site de domínio público: http://www.fanem.com.br/produto/14/bilitron-3006. Acesso em dezembro de 2012.

Conhecer e saber manipular os equipamentos eletromédicos fototerápicos é de suma importância ao profissional que trabalha na UTIN, que precisa ser habilitado para aplicar a fototerapia. Observou-se que cada equipamento apresenta suas particularidades quanto à irradiância emitida, à distância da luz do RNI, o tipo de lâmpada e a cor da luz, sendo importante que cada uma dessas características seja conhecida pelos profissionais, por serem essenciais para eficácia da fototerapia.

Conclui-se, assim, que a padronização na aplicação da fototerapia e da assistência oferecida por uma equipe capacitada e habilitada a executar de forma eficaz as ações direcionadas ao manejo da hiperbilirrubinemia poderá contribuir significativamente para o tratamento resolutivo do neonato em um menor intervalo de tempo.

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, M.F.B. Quando devemos iniciar a fototerapia em recém-nascidos pré-termo? Jornal de Pediatria, v. 80, n. 4, p. 256-258, 2004.

AYYAPPAN, S. et al. Capacidade antioxidante na icterícia neonatal antes e após a fototerapia. J Pharm Sci Bioallied. Apr; 7 (Suppl 1): S16-S21. 2015.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília, 2011.

CARVALHO, M. Tratamento da icterícia neonatal. Jornal de Pediatria, v. 77, supl. 1, p. 71-80, 2001.

CARVALHO, J. M.; LOPES, E. D.; BARRETO NETTO, M. A. Fototerapia integral de alta intensidade para o tratamento da icterícia do recém-nascido. Revista Brasileira de Engenharia Biomédica, v. 15, n. 3, p. 109-13, 1999.

CIFUENTES, M. Y.; ESTRADA-VIZCAINO, A.; ROMERO, C. R. Galactosemia como causa de ictericía neonatal. Rev. Fac. Med. Vol. 62. No. 2: 287-292. 2014.

FERREIRA, A. L. C.; NASCIMENTO, R. M.; VERÍSSIMO, R. C. S. S. Irradiância dos aparelhos de fototerapia nas maternidades de Maceió. Rev. Latino-am Enfermagem, v. 17, n. 5, p. 17-25, 2009.

GALVAN, L. et al. Causas de icterícia em neonato internados em hospital no sul de Santa Catarina. Arq. Catarin. Med; 42(3): 47-53.2013.

MAISELS, M. J. Why use homeopathic doses of phototherapy? Pediatrics, v. 98, p. 283-287, 1996.

MARTINS, B. M. R.; CARVALHO, M. Avaliação da eficácia terapêutica de uma nova modalidade de fototerapia utilizando diodo emissor de luz – LED. 2006. 84 f. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher) - FIOCRUZ

– Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2006.

MARTINS, B. M. R. et al. Avaliação da eficácia clínica de uma nova modalidade de fototerapia utilizando diodos emissores de luz. Jornal Pediatria, Rio de Janeiro, v.83, n.3, p. 253-258, 2007.

MORO, A. N. D.; SILVESTRI, K; SILVA, R. M. Avaliação clínica de icterícia: correlação com níveis séricos de bilirrubina.Arquivos Catarinense de medicina v. 33, nº.4, 2004.

LEITE, M. G. C. et al.Comparação entre a dosagem transcutânea e plasmática de bilirrubina. J Pediatr. v. 3, n. 83, p.283-286. Rio de Janeiro, 2007.

LOPEZ, F. A.; CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria. 2ª ed. São Paulo: Editora: Manole, 2009, 3000p.

OSAKU, N. O.; LOPES, H. S. Fototerapia convencional em recém-nascido: estudo de um modelo dose-resposta. 2003. 136 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Elétrica e Informática Industrial) - Centro Federal de Educação Tecnológica do Paraná, Curitiba, 2003.

PETROVA, A., et al. Management of neonatal hyperbilirubinemia: Pediatricians’ practices and educational needs. BMC Pediatr, v. 6, n. 11, p. 1186-1471, 2006. Disponível em: <http://www.biomedcentral.com/1471-2431/6/6>. Acesso em: 12 fev. 2013.

PUNARO, E.; MEZZACAPPA, M. A.; FACCCHINI, F. P. Acompanhamento sistematizado da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com 35 a 37 semanas de idade gestacional. J Pediatr. v. 4, n. 87, p. 301-6. Rio de Janeiro, 2011.

ROSSI FILHO, O. Manual do usuário: Fototerapia refletora de alta intensidade Biliberço^® Modelo 006-FB. São Paulo: FANEM^®, 2006,16p.

ROSSI FILHO, O. Manual do usuário: Bilitron^® Modelo 3006 The Superled Phototherapy. São Paulo: FANEM^®, 2008, 19p.

SEBBE, P.F, et al. Characteriztion of a novel LEDs device prototype for neonatal jaundice and its comparison with fluorescent lamps sources: Phototherapy treatment of hyperbilirrubinemia in Wistar rats. Spectroscopy, v. 23, p. 243-255, 2009.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Neonatologia. Icterícia no Recém Nascido com idade gestacional>35 semanas, 2012.

VIEIRA, A. A., et al. O uso da fototerapia em recém-nascidos: avaliação da prática clínica. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., v. 4, n. 4, p. 359-66, 2004.

WATSON, R. L. Hyperbilirrubinemia. Crit Care Nurs Clin North Am. v. 21, n. 1, p. 97-120, 2009.