PROCESSO DE REGENERAÇÂO TECIDUAL DAS ÚLCERAS HANSÊNICAS COM ULTRASSOM TERAPÊUTICO

A hanseníase é uma doença infecto­contagiosa de evolução lenta, causada pela Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). A do­ença afeta principalmente a pele, os nervos pe­riféricos, a mucosa do trato respiratório superior e também os olhos.  Em geral, após longa evolução, ocor­rem alterações de sensibilidade, lesões cutâneas diversas, feridas crônicas, deformidades e mutilações que contri­buem para a estigmatização dessa doença e o isolamento social do indivíduo acometido (BRASIL, 2008). O processo de reparo tecidual de feridas crônicas é geralmente acompanhado por curativos e diversos tipos de coberturas. Na vanguarda do desenvolvimento estão os testes com ultrassom terapêutico para cicatrização de feridas (CAMPANELLI, 2004)

A hanseníase necessita do acompanhamento e orientações adequadas dos pacientes sobre os cuidados diários com a pele. Feridas crônicas, como úlceras na planta dos pés, rotuladas de MAL PERFURANTE PLANTAR (MPP) decorrentes da neuropatia causada pela Mycobacterium leprae ainda são frequentes. A falta de sensibilidade associada as disfunções neuro-vasculares permitem o surgimento do MPP. As principais técnicas usadas para o tratamento de úlceras plantares são: massagem manual superficial, radiação infra­vermelha, radiação ultravioleta, laserterapia de baixa intensidade, terapia ultrassônica e eletro­estimulação pulsada de baixa e alta voltagem (CAMPANELLI,2004).

FIGURA 1: Úlcera plantar hansênica

Fonte: site de domínio público: http://www.uv.es/derma/semin/semiosemin/semio3d.html

FIGURA 2 : Úlcera plantar hansênica

Fonte: http://www.clinicacecipe.com.br/especialidade-ulceras-plantares.asp

O ultrassom é um dos recursos terapêuticos mais utilizados pelos fisioterapeutas para o tratamento das mais diversas disfunções. O ultrassom tem ultrapassado as indicações das lesões do tecido músculo esquelético, estando disponível para outras disfunções teciduais, em especial no sistema cutâneo. As ondas ultrassônicas ao penetrarem no tecido provocam uma vibração a nível celular, acelerando a velocidade de difusão de íons através da membrana celular. Com isto, tem-se um aumento da permeabilidade da membrana, e uma aceleração dos processos osmóticos. Promovendo aumento da extensibilidade de estruturas colágenas, aliviando a dor e diminuindo a rigidez articular (WATSON, 2009).

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a prevalência mundial de hanseníase no início de 2010 foi 211.903 casos, considerando 141 países e territórios. O Brasil é o responsável por 90% dos casos no continente sul-americano e é o segundo país em número absoluto em incidência, registrando 47 mil casos novos por ano, perdendo apenas para Índia (AQUINO, 2010)

Além do tratamento medicamentoso, de­vem ser abordados a prevenção e o tratamento das incapacidades e deformidades da doença como as úlceras plantares, com orienta­ção de autocuidado e fisioterapia. É uma situação de difícil manejo para os indiví­duos acometidos, bem como para os familiares e profissionais da área da saúde. Métodos tradicionais de tratamento, tais como hidromassagem e troca de curativos resultam em um tratamento longo e muitas vezes ineficaz (MARQUES, 2003)

As feridas crônicas são aquelas que não conseguem progredir por meio dos três estágios normais de cicatrização, resultam em lesão tissular que não repara dentro do período de tempo específico. Tal injúria é resultante de desordens subjacentes como diabetes, insuficiência vascular, hipertensão, queimaduras e vasculites. As úlceras plantares decorrentes da hanseníase são responsáveis por um alto índice de morbidade e mortalidade. O processo de reparo tecidual pode sofrer interferência de vários fatores, no qual prolonga uma ou mais fases da inflamação, proliferação ou remodelação. Os fatores podem ser locais e sistêmicos, como infecção, hipóxia tissular, necrose, exsudatos e níveis excessivos de citocinas inflamatórias. O período de 30 dias é que diferencia se uma ferida é aguda ou crônica (SCOTT et al., 2012; LORENZO; HERNÁNDEZ; SORIA, 2014).

A ferida crônica causa uma disfunção anatômica e funcional no indivíduo, comprometendo a sua qualidade de vida e autoimagem. O cuidado com as feridas crônicas se torna especialidade de profissionais habilitados em Tratamento de Ferida. Atualmente, existem várias terapias avançadas em feridas, as mais utilizadas nos Estados Unidos e no exterior, atualmente, incluem os fatores de crescimento da matriz extracelular (ECMs), engenharia de pele, terapia de pressão negativa em feridas (NPWT), terapia de oxigenação hiperbárica, estimulação elétrica, diatermia, radiofrequência pulsada, tecido da matriz acelular, derme humana, tecido placentário, pericárdio humano, terapia de células-tronco, entre outros (FRYKBERG; BANKS, 2015).

No reparo tecidual de lesões da pele de diferentes etiologias o ultrassom terapêutico é amplamente utilizado, entretanto na perspectiva do tratamento das lesões hansênicas o tema ainda é pouco explorado.

É bem conhecido o fato de que agentes físicos como a eletricidade, campo magnético e ultrassom podem estimular o processo de cicatrização e regeneração de diferentes tecidos, como a pele, o osso, tendões e nervos periféricos (GOUVEIA, 2008).

 No campo da fisioterapia, denominamos ultrassom (US) as oscilações cinéticas ou mecânicas produzidas por um transdutor vibratório que se aplica sobre a pele com fins terapêuticos, atravessando-a e penetrando no organismo em diferentes propriedades. A escolha do equipamento pode atender diferentes situações e profundidades.

FIGURA 3: ULTRASSOM TERAPÊUTICO

Fonte: site de domínio público: http://institutoaica.com/

FIGURA 4: ULTRASSOM TERAPÊUTICO

Fonte: site de domínio público: http://institutoaica.com/

O ultrassom terapêutico (US), definido como onda mecânica de alta frequência, transmite energia através de vibração, é extensivamente utilizado na clínica (ZANON,‎ 2006). Os geradores ultrasônicos são capazes de emitir energia em duas modalidades, contínua ou pulsada. Na forma contínua, a intensidade da onda (medida em w/cm²) permanece constante, e seus efeitos esperados também envolvem produção de calor profundo, aumento do fluxo de sangue local, e redução da dor, e ainda, se utilizado em altas intensidades (1,3 a 3,0 W/cm²), atua na eliminação da fibrose. Desta forma, observa-se que o uso do US contínuo com alta intensidade é uma possível indicação para o tratamento da ferida crônica, uma vez que, a terapia com ondas de choque, através de efeitos semelhantes, vem apresentado bons resultados. Além disso, o US é um aparelho bastante disponível e de baixo custo (ZANON, BRASIL, IMAMURA, 2006).

O ultrassom tem uma ação muito seletiva sobre as fáscias, tendões, hematomas, fibrose muscular e cutânea, além dos quadros álgicos. Na hora de estabelecer a indicação terapêutica é importante escolher o método e a técnica precisa. Como meio terapêutico analgésico se acredita que o ultrassom tenha ação sobre as mudanças na velocidade de condução nervosa, na eliminação de mediadores da dor através do aumento da circulação local e nas alterações da permeabilidade da membrana celular, que diminuí a inflamação e facilita a regeneração tissular. O aumento da temperatura que ativa os termorreceptores cutâneos modulando a transmissão da dor e a diminuição da contratura muscular são outras considerações que justificam a redução do quadro álgico. Os mecanismos da concorrência dos estímulos nociceptivos com a inervação estimulada pelo ultrassom modulado a dor a nível medular, explicado pela teoria das comportas além de interferir no aumento do umbral das fibras nociceptivas (AGNE, 2009).

Segundo Kitchen (2010), quando o ultrassom entra no corpo, pode ocorrer um efeito nas células e tecidos por dois mecanismos físicos: térmico e não-térmico. Nos efeitos térmicos o ultrassom percorre o tecido, uma porcentagem dele é absorvida, e isso leva à geração de calor dentro do tecido. O aquecimento controlado pode produzir efeitos desejáveis que incluem alívio da dor, redução da rigidez articular e aumento do fluxo sanguíneo. A vantagem do uso do ultrassom para produzir esse efeito de aquecimento é que o terapeuta tem controle sobre a profundidade na qual o aquecimento ocorre. Já nos efeitos não-térmicos existem muitas situações em que o ultra-som produz efeitos biológicos sem contudo envolver mudanças significativas na temperatura. Existem algumas evidências indicando onde os mecanismos não-térmicos parecem exercer um papel primário na produção de algum efeito terapeuticamente significante: estimulação da regeneração dos tecidos, reparo de tecidos moles, fluxo sanguíneo em tecidos cronicamente isquêmicos, síntese de proteínas e reparo ósseo.

Entretanto foram verificados poucos estudos que referem o ultrassom para o tratamento especifico em úlceras plantares hansênicas, diferente da laserterapia de baixa intensidade. No entanto, diversos estudos evidenciaram que existem recursos fisioterapêuticos que auxiliam o processo de cicatrização de úlceras cutâneas de diversas etiologias e que podem trazer benefícios no reparo das úlceras plantares hansênicas (MARQUES,2003).

Mesmo com a alta incidência da hansenía­se em países em desenvolvimento, sobretudo no Brasil, ainda se verifica uma pequena produção científica envolvendo métodos de avaliação e tra­tamento das úlceras hansênicas, apesar do difícil tratamento e cronicidade dessas lesões.

REFERÊNCIAS

AGNE, J.E. Eu sei Eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, 2009.

Aquino DMC, Caldas AJM, Silva AAM, Costa JML. Perfil dos pacientes com hanseníase em área hiperendêmica da Amazônia do Maranhão, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;36(1):57-64.

BRASIL, Ministério da Saúde. Informe Epidemiológico 2008, Programa Nacional de Controle da Hanseníase, Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília : Ministério da Saúde, 2008.

Brasil. Ministério da Saúde. Guia para implantar/ implementar as atividades de controle da hanseníase nos planos estaduais e municipais de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2010

CAMPANELLI, F(2004). Efeitos da radiação ultra-sônica  sônica e de baixa intensidade sobre o mal perfurante plantar (MPP), manifestação cutânea decorrente da hanseníase. Dissertação(mestrado) Escola de Engenharia de São Carlos/Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Instituto de Química de São Carlos, Universidade de São Paulo, São Carlos,2004.125p

FRANCO, Andréa Dellú; PEREIRA, Linara E.; GROSCHITZ, Mônica; AIMBIRE, Flávio; MARTINS, Rodrigo Álvaro; CARVALHO, Regiane. Análise do efeito do Ultra-som no Edema Inflamatório agudo: Estudo experimental. Artigo Científico (Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.2, p. 19-24). Curitiba, 2005.

FRYKBERG, RG; BANKS, J. Wound Healing Society: Advances in wound care, v. 4, n. 9, p. 560-575, 2015

GOUVÊA, C. M. C. P.; VIEIRAL, P. M. N. & AMARAL, A. C. (2008). Efeito do

ultra-som na recuparação de músculo tibial anterior de rato lesado. Rev. Univ.

Alfenas, v.4, p.165-173.

LORENZO H, María Piedad; HERNÁNDEZ CANO, Rosa María; SORIA SUÁREZ, María Isabel. Heridas crónicas atendidas en servicio de urgencias. Revista eletronica trimestral de enfermería, n. 35, jul. 2014.

Marques CM, Moreira D, Almeida PN. Atuação fisioterapêutica no tratamento de úlceras plantares em portadores dde hanseníase: uma revisão bibliográfica. Hansen Int. 2003;28(2):145-50.

SCOTT, M. et al. Concise Review: Role of Mesenchymal Stem Cell in Wound Repair.  Stem cells translational medicine, v. 1, p. 142-149, 2012.

ZANON, R.G; BRASIL, A.K; IMAMURA, M. Ultra-som contínuo no tratamento da Fasciíte Plantar crônica. Artigo Científico (Trabalho realizado no setor de fisioterapia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo). São Paulo, 2006.

WATSON, Tim. Eletroterapia: Prática baseada em Evidência. 12. edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.