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A HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL E O TRATAMENTO FOTOTERÁPICO

Layana Pachêco de Araújo Albuquerque

Uma patologia bastante comum, a qual atinge de 50 a 70% dos recém-nascidos (RN) nos primeiros dias é a icterícia neonatal, provocada pelo aumento da bilirrubina no sangue (PETROVA et al., 2006). A fototerapia é o tratamento indicado para a hiperbilirrubinemia, a qual consiste na colocação do neonato sob uma fonte de luz. Desde sua descoberta, vários modelos têm sido propostos para o mecanismo de ação da luz incidindo sobre a pele (LOPEZ; CAMPOS JUNIOR, 2009).

A bilirrubina é um pigmento amarelado que normalmente se encontra em pequena quantidade no organismo, tendo como principal fonte a hemoglobina resultante da quebra dos eritrócitos maduros. Uma pequena proporção é proveniente da destruição prematura da medula óssea ou no baço de eritrócitos recém-formados (SEBBE et al., 2009).

No interior do hepatócito ocorre a conjugação da bilirrubina com o ácido glicurônico sob a ação da glicuroniltransferase. Desta maneira, a bilirrubina pode ser encontrada no plasma sob duas formas: conjugada (glicuronatos de bilirrubina), que é hidrossolúvel, e não conjugada (bilirrubina livre), que está fortemente ligada às proteínas, principalmente à albumina, devido à sua insolubilidade (MORO; SILVESTRI; SILVA, 2004). A sua concentração na corrente sanguínea depende do equilíbrio entre a sua produção e excreção (SEBBE et al., 2009).

A hiperbilirrubinemia é o aumento de bilirrubina plasmática no sangue associada à sobrevida diminuída de grande quantidade de glóbulos vermelhos, ao aumento da circulação êntero hepática da bilirrubina e a deficiência na conjugação hepática da mesma (ALMEIDA, 2004). Pode ser ocasionada por diversas doenças que tem participação direta com a icterícia neonatal, a exemplo dos quadros de infecção, hemorragia, policitemia e processos hemolíticos (em decorrência de incompatibilidade no ABO e Rh, como também pelo uso de Vitamina K), disfunções das enzimas Desidrogenase 6P-Glucose e Piruvato Quinase (CIFUENTES, ESTRADA-VIZCAINO E ROMERO, 2014).

Os recém-nascidos produzem em média de 8,5 mg/kg de bilirrubina por dia, aproximadamente o dobro do que é produzido por adultos. Também possuem níveis mais altos de hemoglobina, os nascidos com 35 a 42 semanas de idade gestacional têm valores médios de hemoglobina de 18 g/dl, que caem a 13 g/dl no vigésimo oitavo dia de vida (WATSON, 2009).

A icterícia neonatal é considerada uma das situações problemáticas mais comuns em neonatos. É caracterizada pelos altos níveis séricos de bilirrubina, sendo conceituada como a concentração sérica de Bilirrubina Indireta (BI) em quantidade superior a 1,5 mg/dL, ou de Bilirrubina Direta (BD) superior a 1,5mg/dL, contanto que a BD corresponda a mais de 10% do valor da Bilirrubina Total do organismo do recém-nascido (BRASIL, 2011).

De acordo com Ayyappan et al., (2015), a icterícia neonatal pode ser compreendida como a coloração amarelada da pele e escleras de recém-nascidos, provocada pelo aumento da concentração de bilirrubina sérica na pele e membranas mucosas. Esta substância pode ser demasiadamente tóxica ao sistema nervoso central se em grandes quantidades. Watson (2009) refere que a icterícia se manifesta em 60 a 70% dos RN a termo e 80 a 90% nos prematuros.

Os RN´s prematuros apresentam maior risco de reinternação por hiperbilirrubinemia durante a 1ª semana de vida, em comparação aos RN´s a termo. A hiperbilirrubinemia nessas crianças é mais prevalente e intensa, podendo acarretar consequências graves, indicando que a prematuridade é um significativo fator de risco para o kernicterus. Reconhecidamente, os RN´s entre 35-37 semanas de idade gestacional têm maior risco de hiperbilirrubinemia que aqueles com 38 semanas ou mais (PUNARO, MEZZACAPPA E FACCHINI, 2011).

A Sociedade Brasileira de Pediatria (2012) determina que a icterícia na maioria das vezes reflete uma adaptação ao metabolismo da bilirrubina, sendo denominada “fisiológica”. Outras vezes decorre de um processo patológico, com concentrações elevadas, níveis séricos de bilirrubina superiores a 5mg/dl, podendo ser lesiva ao cérebro. Tal quadro pode ser reversível desde que haja uma terapêutica imediata, ou pode evoluir para a forma grave da doença, causando danos neurológicos.

A icterícia neonatal pode ser classificada em fisiológica e patológica, e diferenciada pelo período de aparecimento dos sinais e sintomas. A icterícia fisiológica tem maior prevalência, e inicia-se após as 24 horas de vida do recém-nascido e de modo geral não tem relação com outras doenças, por isso, de menor gravidade para a criança. No entanto, quando esta hiperbilirrubinemia está relacionada com outras doenças da criança, os sinais surgem em menos de 24 horas, merecendo uma maior atenção por parte da equipe multiprofissional em virtude de sua gravidade e riscos maiores de complicações (GALVÃO et al., 2013).

A modalidade terapêutica indicada para abordar a hiperbilirrubinemia do RN ictérico é a fototerapia. Esta última é amplamente disseminada não apenas por sua característica não invasiva, mas também pelo alto impacto da luz na diminuição dos níveis de bilirrubina plasmática, independente da maturidade do neonato, presença ou não de hemólise, ou do grau de pigmentação cutânea (FERREIRA; NASCIMENTO; VERISSÍMO, 2009).

Dois tipos de tratamento fototerápico têm sido mais empregados: o profilático ou precoce que é instituído nas primeiras 12 a 24 horas de vida e perdura em geral por 96 horas, e o terapêutico ou tardio, iniciado a partir de um determinado nível de bilirrubina até que valores mais baixos sejam alcançados. Ambos apresentam vantagens e inconveniências, tanto que até hoje não há consenso quanto à utilização de um ou outro (LEITE et al., 2007).

O mecanismo de ação da fototerapia consiste basicamente em reações que modificam molecular da bilirrubina na pele, fazendo com que os derivados desta reação se tornem mais hidrossolúveis para serem facilmente eliminados pelos rins e fígado. Assim, dois mecanismos de redução da hiperbilirrubinemia por meio da fototerapia são descritos: a Foto isomerização, que consiste na formação de isômeros após o contato da luz com a bilirrubina na pele, os quais serão eliminados pela urina do recém-nascido; e a Foto oxidação, entendida como a oxidação de parte da molécula de bilirrubina, formando complexos pilóricos solúveis em água que serão também eliminados na urina (MOREIRA et al., 2004).

A fototerapia foi descoberta há mais de 40 anos com a finalidade de aprimorar os cuidados a recém-nascidos ictéricos. No decorrer das décadas, tanto suas indicações de uso quanto as inovações nos aparelhos foram relevantes para a melhoria da técnica de enfrentamento da icterícia. Neste ensejo, novos e modernos aparelhos tem surgido no mercado, com cada vez menos riscos ao paciente (VIEIRA et al., 2004).

A fototerapia atual utiliza diversos tipos de fontes de luz, entre eles, encontram-se os principais: lâmpada fluorescente, lâmpada halógena e LED (light emitting diode), ao passo que a fototerapia que utiliza a fonte LED tem efeitos mais significativos na redução da hiperbilirrubinemia quando comparada ao método de lâmpada halógena. Deste modo, o sucesso do tratamento depende da dose correta de irradiância de luz, da superfície corporal exposta a esta fonte de luz, da distância entre o bebê e a luz emitida e a concentração inicial de bilirrubina (MARTINS et al., 2007).

A fototerapêutica da hiperbilirrubinemia iniciou-se com lâmpadas fluorescentes de baixa intensidade, sendo no decorrer do tempo introduzidas as lâmpadas fluorescentes na faixa espectral do azul, seguidas das lâmpadas halógenas e uma variação com fibras ópticas (ROSSI FILHO, 2006). Posteriormente, os LEDs, diodos emissores de luz, também foram utilizados nas fototerapias, contudo, sua baixa emissão de luz exige centenas deles para a obtenção de resultado satisfatório, devido a sua baixa intensidade. Para resolver tal problema, surgiu o Super LED que passou a possibilitar a construção de equipamentos com poucos leds, tornando-os menores e mais leves (ROSSI FILHO, 2008).

Vale ratificar que a fototerapia convencional ou comum é composta por lâmpadas fluorescentes (branca luz do dia, azul, azul especial, verde), que iluminam uma grande superfície corporal, uma vez que as faces anterior e posterior são irradiadas (OSAKU; LOPES, 2003). Nesse tipo de fototerapia encontra-se de 6 a 8 lâmpadas fluorescentes brancas, onde a irradiância mínima é de 4 µW/cm²/nm. Nos aparelhos com lâmpadas azuis, apenas o comprimento de onda atinge 425-475 nm com irradiância igual a 22 µW/cm²/nm. Nesses aparelhos, a irradiância emitida é 2 a 3 vezes maior do que a observada em aparelhos com lâmpadas brancas (FERREIRA; NASCIMENTO; VERÍSSIMO, 2009).

Com o intuito de melhorar a eficácia deste tipo de fototerapia, Carvalho (2001) recomenda posicionar a fonte do aparelho a cerca de 30 cm do RN, conservando sempre a superfície de acrílico da incubadora e a proteção do dispositivo da fototerapia limpos; ainda sugere que se utilize aparelhos com 7 ou 8 lâmpadas e “se substitua duas lâmpadas fluorescentes brancas por azuis”.  Também, deve ser continuamente verificada a irradiância emitida pela fototerapia, pelo uso de radiômetro e sempre que possível deixar o RN despido expondo maior superfície corporal e manter a nutrição enteral.

Outra modalidade de fototerapia é a aquela em que utiliza lâmpadas halógenas, as quais emitem alta irradiância na faixa azul de 25 a 30 µW/cm²/nm e filtros para radiação infravermelha e ultravioleta, no entanto, sua distribuição é irregular, ao contrário da convencional. Suas lâmpadas devem ser trocadas quando a irradiância for menor que 10 µW/cm²/nm (FERREIRA; NASCIMENTO; VERISSIMO, 2009).

A fototerapia de contato utiliza como fonte geradora uma lâmpada halógena especial e a luz se propaga por meio de um cabo de fibra óptica (OSAKU; LOPES, 2003). De acordo com Maisels (1996), as vantagens desse sistema são: dispensa a proteção ocular, e, por conseguinte a obstrução nasal; dimensões menores do equipamento; utilização simultânea à amamentação e com a fototerapia convencional, quando se necessita promover queda de bilirrubina rapidamente.

Além das modalidades anteriores há a denominada fototerapia de alta intensidade, mais recente, aparecendo na década de 90 com emissão de alta irradiância abrangendo maior superfície corporal, sendo necessárias 16 lâmpadas azuis especiais que emitiam uma irradiância superior a 100 µW/cm²/nm (OSAKU; LOPES, 2003), porém, foi proposta outra modalidade de fototerapia de alta intensidade, o Biliberço^® agora com um conjunto de 7 lâmpadas fluorescentes (CARVALHO; LOPES; BARRETO NETTO, 1999).

Partindo do pressuposto de que há variabilidade do tipo de aparelho e do tipo de lâmpadas utilizadas, faz-se necessário conhecer as características específicas dos aparelhos para proporcionar ao RN um tratamento eficaz. A seguir alguns equipamentos que são tipicamente utilizados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

1. Biliberço^®

O Biliberço^® modelo 006FB da FANEM^® (Figura 1) está composto por um conjunto de sete lâmpadas fluorescentes dispostas em um berço de acrílico frequentemente utilizado em berçários e alojamentos conjuntos de tal maneira que a parede acrílica do berço fique a cerca de 3 a 5 cm das lâmpadas irradiantes (CARVALHO; LOPES; BARRETO NETTO, 1999; ROSSI FILHO, 2006).

O sistema fototerápico do Biliberço^® modelo 006FB dispõe de três tipos de configurações de distribuição de lâmpadas, ou seja, uma com 3 lâmpadas azuis especiais, centrais e 4 lâmpadas brancas luz do dia, sendo um par em cada extremidade do sistema; outra com 7 lâmpadas azuis especiais e a terceira, com 7 lâmpadas brancas luz do dia (ROSSI FILHO, 2006).

A irradiância ocorre por um conjunto de lâmpadas cuja luz atravessa luz a parte inferior do berço e atingindo o RN de baixo para cima. O RN fica acomodado em um colchão de silicone medicinal, cuja finalidade é promover maior conforto ao paciente sem interferir, portanto, na irradiação a ser recebida (CARVALHO; LOPES; BARRETO NETTO, 1999).

Quando o equipamento possui arco reflexivo, as lâmpadas brancas atingem uma irradiância de 14 a 16 µW/cm²/nm e as lâmpadas azuis, de 18 a 22 µW/cm²/nm e a irradiância diminui, variando, nas lâmpadas brancas, de 11 a 14 µW/cm²/nm e depois nas lâmpadas Az, de 15 a 19 µW/cm²/nm se o aparelho não possuir arco reflexivo (ROSSI FILHO, 2006).

O Biliberço^® também é munido de um de sistema de segurança para os casos de possível falta de circulação de ar e superaquecimento (39ºC) do colchão ou, ainda, na obstrução dos ventiladores. Em qualquer um dos casos o funcionamento é interrompido e é acionado um alarme áudio visual (ROSSI FILHO, 2006).

FIGURA 1: Aparelho de fototerapia do tipo Biliberço^®.

Fonte: site de domínio público: http://www.multmed.com.br/produtos_descricao.asp?lang=pt_BR&codigo_produto=29.  Acesso em dezembro 2012.

 2. Bilitron^®

O Bilitron^® da FANEM^® (Figuras 2 e 3) já apresenta uma tecnologia baseada em cápsulas (5) “Super Led, um display alfanumérico e um teclado para programação das funções" (ROSSI FILHO, 2008). Este equipamento pode ser montado em três diferentes configurações: o Bilitron^® 3006 BTI, o BTB e BTP, utilizados tanto para berços aquecidos como em haste móvel (MARTINS; CARVALHO, 2006; ROSSI FILHO, 2008).

Seu espectro luminoso apresenta curva de irradiância de 400 a 500 nm na faixa do ultravioleta ao verde, cujo componente eletrônico com irradiação centrado no espectro de 450 nm, que é o azul (MARTINS; CARVALHO, 2006).

O Bilitron^® (Figuras 2 e 3) fornece um feixe de luz com intensidade média de 30 µw/cm²/nm a uma distância de 0,50 cm da fonte em seu ponto mais intenso (MARTINS; CARVALHO, 2006). Na distância de 0,30 cm, a irradiância chega a 40 µW/cm²/nm ± 10% (ROSSI FILHO, 2008).

A vida média de uma lâmpada Super LED varia de acordo com os autores, assim, para Rossi Filho (2008), a expectativa média dessa lâmpada chega a cerca de 20.000 horas, no entanto para Martins e Carvalho (2006), pode durar até 50.000 horas. Contudo, são unânimes em afirmar a importância de observar as instruções do fabricante em relação às lâmpadas e que seja feito um acompanhamento da sua irradiância constantemente (MARTINS; CARVALHO, 2006; ROSSI FILHO, 2008). 

 FIGURA 2: Aparelho de fototerapia do tipo Bilitron^®.

Fonte: site de domínio público http://catalogohospitalar.com.br/sistemas-de-fototerapia-por-super-led-bilitron-3006.html. Acesso em dezembro 2012.

FIGURA 3: Aparelho de fototerapia do tipo Bilitron^®.

Fonte: site de domínio público: http://www.fanem.com.br/produto/14/bilitron-3006. Acesso em dezembro de 2012.

Conhecer e saber manipular os equipamentos eletromédicos fototerápicos é de suma importância ao profissional que trabalha na UTIN, que precisa ser habilitado para aplicar a fototerapia. Observou-se que cada equipamento apresenta suas particularidades quanto à irradiância emitida, à distância da luz do RNI, o tipo de lâmpada e a cor da luz, sendo importante que cada uma dessas características seja conhecida pelos profissionais, por serem essenciais para eficácia da fototerapia.

Conclui-se, assim, que a padronização na aplicação da fototerapia e da assistência oferecida por uma equipe capacitada e habilitada a executar de forma eficaz as ações direcionadas ao manejo da hiperbilirrubinemia poderá contribuir significativamente para o tratamento resolutivo do neonato em um menor intervalo de tempo.

REFERÊNCIAS

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AYYAPPAN, S. et al. Capacidade antioxidante na icterícia neonatal antes e após a fototerapia. J Pharm Sci Bioallied. Apr; 7 (Suppl 1): S16-S21. 2015.

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CARVALHO, M. Tratamento da icterícia neonatal. Jornal de Pediatria, v. 77, supl. 1, p. 71-80, 2001.

CARVALHO, J. M.; LOPES, E. D.; BARRETO NETTO, M. A. Fototerapia integral de alta intensidade para o tratamento da icterícia do recém-nascido. Revista Brasileira de Engenharia Biomédica, v. 15, n. 3, p. 109-13, 1999.

CIFUENTES, M. Y.; ESTRADA-VIZCAINO, A.; ROMERO, C. R. Galactosemia como causa de ictericía neonatal. Rev. Fac. Med. Vol. 62. No. 2: 287-292. 2014.

FERREIRA, A. L. C.; NASCIMENTO, R. M.; VERÍSSIMO, R. C. S. S. Irradiância dos aparelhos de fototerapia nas maternidades de Maceió. Rev. Latino-am Enfermagem, v. 17, n. 5, p. 17-25, 2009.

GALVAN, L. et al. Causas de icterícia em neonato internados em hospital no sul de Santa Catarina. Arq. Catarin. Med; 42(3): 47-53.2013.

MAISELS, M. J. Why use homeopathic doses of phototherapy? Pediatrics, v. 98, p. 283-287, 1996.

MARTINS, B. M. R.; CARVALHO, M. Avaliação da eficácia terapêutica de uma nova modalidade de fototerapia utilizando diodo emissor de luz – LED. 2006. 84 f. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher) - FIOCRUZ

– Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2006.

MARTINS, B. M. R. et al. Avaliação da eficácia clínica de uma nova modalidade de fototerapia utilizando diodos emissores de luz. Jornal Pediatria, Rio de Janeiro, v.83, n.3, p. 253-258, 2007.

MORO, A. N. D.; SILVESTRI, K; SILVA, R. M. Avaliação clínica de icterícia: correlação com níveis séricos de bilirrubina.Arquivos Catarinense de medicina v. 33, nº.4, 2004.

LEITE, M. G. C. et al.Comparação entre a dosagem transcutânea e plasmática de bilirrubina. J Pediatr. v. 3, n. 83, p.283-286. Rio de Janeiro, 2007.

LOPEZ, F. A.; CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria. 2ª ed. São Paulo: Editora: Manole, 2009, 3000p.

OSAKU, N. O.; LOPES, H. S. Fototerapia convencional em recém-nascido: estudo de um modelo dose-resposta. 2003. 136 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Elétrica e Informática Industrial) - Centro Federal de Educação Tecnológica do Paraná, Curitiba, 2003.

PETROVA, A., et al. Management of neonatal hyperbilirubinemia: Pediatricians’ practices and educational needs. BMC Pediatr, v. 6, n. 11, p. 1186-1471, 2006. Disponível em: <http://www.biomedcentral.com/1471-2431/6/6>. Acesso em: 12 fev. 2013.

PUNARO, E.; MEZZACAPPA, M. A.; FACCCHINI, F. P. Acompanhamento sistematizado da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com 35 a 37 semanas de idade gestacional. J Pediatr. v. 4, n. 87, p. 301-6. Rio de Janeiro, 2011.

ROSSI FILHO, O. Manual do usuário: Fototerapia refletora de alta intensidade Biliberço^® Modelo 006-FB. São Paulo: FANEM^®, 2006,16p.

ROSSI FILHO, O. Manual do usuário: Bilitron^® Modelo 3006 The Superled Phototherapy. São Paulo: FANEM^®, 2008, 19p.

SEBBE, P.F, et al. Characteriztion of a novel LEDs device prototype for neonatal jaundice and its comparison with fluorescent lamps sources: Phototherapy treatment of hyperbilirrubinemia in Wistar rats. Spectroscopy, v. 23, p. 243-255, 2009.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Neonatologia. Icterícia no Recém Nascido com idade gestacional>35 semanas, 2012.

VIEIRA, A. A., et al. O uso da fototerapia em recém-nascidos: avaliação da prática clínica. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., v. 4, n. 4, p. 359-66, 2004.

WATSON, R. L. Hyperbilirrubinemia. Crit Care Nurs Clin North Am. v. 21, n. 1, p. 97-120, 2009.

LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE NO REPARO TECIDUAL

Sequenciamento de DNA

Circulação Extracorpórea

Fototerapia

RISCOS DA EXPOSIÇÃO AOS NÍVEIS DE PRESSÃO SONORA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Vivaldo Xavier Silva Sousa

A exposição ao ruído no ambiente de trabalho tem se tornado um grande problema aos profissionais das áreas de saúde. Decisões são tomadas a todo momento, e que podem comprometer a vida pessoal dos indivíduos envolvidos, e o futuro das empresas e instituições de saúde.

Sabe-se que os níveis de ruídos nos diversos ambientes são a cada dia mais intensificados, tornando-se algo intolerável aos ouvidos humanos. Na atualidade uma das maiores queixas das equipes que trabalham dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva - UTI. O Pioneiro em atendimento de Terapia Intensiva no País foi o Hospital Sírio-Libanês que em 1971, ano que inaugurou a primeira unidade do gênero. Desde o principio até hoje nota-se que os níveis de ruídos dentro do ambiente da UTI só aumentaram e são extremamente desfavoráveis ao trabalho da equipe multiprofissional.

O Ruído se caracteriza por ser um fenômeno físico que, no caso da Acústica, indica uma mistura de sons, cujas freqüências não seguem uma regra precisa.

http://ovnihoje.com/2015/09/15/trombetas-do-apocalipse-mistificam-pessoas-em-jacarta-indonesia/

Muitos dos ruídos presentes nos Estabelecimentos de Assistência a Saúde - EAS,  provém mais do seu interior, do que de seu exterior, sendo as principais causas de ruído em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Apenas para citar algumas, barulhos de equipamentos e a conversação entre as equipes multiprofissionais. Nessas unidades muitos equipamentos são dotados de alarmes acústicos, essenciais para alertar os profissionais sobre mudanças nas condições clínicas de seus pacientes e/ou de mau funcionamento dos próprios aparelhos. Assim, esse, ambiente que deveria ser silencioso e tranqüilo, torna-se ruidoso e estressante, aumentando a ansiedade e até a percepção dolorosa, influindo no padrão do  sono e prolongando a recuperação dos pacientes, ao mesmo tempo que, pode interferir no desempenho das atividades próprias dos profissionais que ali as desempenham (PEREIRA ; TOLEDO, 2003).

http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Unidades+De+Terapia+Intensiva&lang=3

Segundo Posso,(1982) e Dias e Cordeiro (2006), a exposição ao ruído intenso e contínuo está associada a várias manifestações clínicas sistêmicas, tais como: elevação no nível geral de vigilância, aceleração da freqüência cardíaca e respiratória, alteração da pressão arterial e da função intestinal, dilatação das pupilas, aumento do tônus muscular, aumento da produção de hormônios tireoidianos e estresse.

A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), por meio da NBR-10152, 1987 – Níveis de Ruído para Conforto Acústico, recomenda 35 a 45dB(A) como níveis aceitáveis para diferentes ambientes hospitalares. Estes limites são constantemente ultrapassados, gerando distúrbios fisiológicos e psicológicos, tanto nos pacientes como na equipe de saúde que atua em UTI.

Segundo Grumet (1993), o controle dos ruídos em UTI é considerado como uma prioridade, devendo assim, insistir em estudos que demonstrem a excessiva exposição a que estão sujeitos os indivíduos, a equipe e pacientes, a fim de prevenir alterações física, fisiológicas e psicológicas, além da poluição sonora, para que se avalie junto com a equipe e se promovam medidas que torne mais satisfatória a permanência dentro deste ambiente. Medidas simples como fechar as portas, diminuir o tom de voz e o som de telefones, podem reduzir consideravelmente os níveis de ruído (CORRÊA; ZAGO; POSSO e CRIOLLO, 2004; BENEDETT; FERRAZ e POSSO, 2010). Fiorini (2004) relata que a terceira maior poluição do mundo é a sonora, perdendo, apenas, para a poluição do ar e da água. Isto pode estar relacionado à presença marcante de ruído em atividades laborais e de lazer.

Um dos meios de identificação e mensuração dos níveis sonoros na UTI se faz por verificação da dosimetria que tem a finalidade de determinar os ruídos presentes no local. O dosímetro é um equipamento individual e portátil digital do tipo DOS-500 da marca INSTRUTHERM devidamente calibrado, para avaliar a intensidade do ruído na UTI o tempo que for necessário, com verificações a cada minuto em dBA.

DosímetroDOS-500.

Fonte :site de domínio público: http://www.instrutherm.com.br .

Segundo Pereira (2003), a discrepância entre os valores verificados e o recomendados é importante, porque o nível de pressão sonora em dB(A) é proporcional à intensidade sonora. Diante desses dados, o que merece destaque é que, segundo a lei da física acústica, um aumento de 10dB(A) reverte no dobro do valor da escala sonora subjetiva. Significa dizer que quando nos deparamos com valores de mais de 20 dB acima do recomendado pela literatura, há a comprovação de um incremento preocupante do nível de ruído.

Espera-se que este texto possa contribuir no ponto de vista técnico, crítico, acadêmico e profissional, para a importância de se corrigir os excessos no ambiente de UTI, evitando prejuízos importantes à saúde devido à exposição a elevados níveis de ruídos. A procura por descobertas que possam evitar essa problemática, seria a elaboração, construção e implantação de condições acústicas e arquitetônicas ideais para um ambiente saudável na UTI.

Destaca-se, nessa perspectiva a atuação do engenheiro biomédico na verificação e na elaboração de programas de conservações acústicas ideais na UTI para se evitar hábitos nocivos à audição.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS Avaliação do Ruído para o conforto acústico. NBR-ABNT 10152 . Rio de Janeiro:ABNT, dez/1987.

CORRÊA, AL.; ZAGO, MBS; POSSO, MBS; CRIOLLO, CT. Mapeamento de Estudos sobre o risco potencial do ruído em Neonatos internados em Unidade de Cuidados Intensivos. Revista UniVap. v.11, n.20, p, 52-56, 2004.

PEREIRA, R.P.; TOLEDO, R.N.; AMARAL, J.L.G. do e GUILHERME, A. Qualificação e quantificação da exposição sonora ambiental em uma unidade de terapia intensiva geral. Rev. Bras. Otorrinolaringol. v.69 n.6, São Paulo nov/dez. 2003.

POSSO,MBS O ruído emitido por aparelhos usados nas salas de operações: estudo preliminar sobre as alterações físicas, fisiológicas e psicológicas nos componentes da equipe cirúrgica. Rev.Esc. Enferm. USP, v.16, n. 2,p 225-40, 1982.

RISCOS DA EXPOSIÇÃO AOS NÍVEIS DE PRESSÃO SONORA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

LASERTERAPIA

Rotofiação: Alternativa na produção de biomateriais para reconstrução óssea

Telmo Macedo de Andrade

DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE DOENÇAS INFECCIOSAS EM GESTANTES

Roseane Lima Verde

            As doenças sexualmente transmissíveis (DST) estão entre os agravos à saúde mais comuns no mundo inteiro e têm apresentado aumento da morbidade e da mortalidade, ocasionando também agravos como doenças congênitas, infertilidade, aumento do risco para infecção pelo HIV e abortos prematuros (Rodrigues-Junior, et al., 2004). Para contornar e resolver este problema deve ser feita uma ampla campanha educativa visando a redução do comportamento de risco para estas infecções, como também, disponibilizar o fornecimento de insumos como preservativos femininos, masculinos e o acesso ao diagnóstico destas populações vulneráveis (Brito, et al., 2007).
         A epidemiologia molecular, alicerçada nos fundamentos da genética, biologia molecular e bioestatística, constituem um ramo da ciência voltada para o diagnóstico e monitoramento preciso de doenças infecciosas em gestantes, desta forma, estas ferramentas contribuirão de forma significativa nas áreas de vigilância epidemiológica e controle de epidemias virais. O sequenciamento e a PCR tem também comprovado a sua aplicabilidade na clínica, proporcionando a detecção específica de agentes infecciosos em suas espécies, genótipos e subtipos.

            O Brasil possui o maior número de infectados pelo HBV, HCV, HIV, HTLV da América do Sul, tendo prevalências variáveis entre regiões (Pereira,et al., 2013). A ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis (DST) durante a gravidez representa risco aumentado de morbidade e mortalidade para o feto e o neonato, em virtude da transmissão vertical (Lima, et al., 2009), podendo essas doenças estar associadas à gravidez ectópica, abortos, natimortos e prematuridade, além de infecções congênitas, perinatais e puerperais (Figueiró-Filho, et al., 2005).

            Em 1981, nos EstadosUnidos da América, foi identificada a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), após relatos de imunodeficiência em homossexuais jovens do sexo masculino (Gottlieb, et al., 1981). Mais tarde, sintomas semelhantes foram observados em pacientes hemofílicos que receberam hemoderivados previamente purificados e filtrados em filtros bacteriológicos e, como esses filtros não impediram a passagem do vírus, este ocorrido despertou a atenção para que o possível agente etiológico da AIDS pudesse ser um vírus (Montagnier, 2010).

          A infecção pelo HIV apresenta um quadro de alta gravidade e de caráter pandêmico, tornando-se um dos maiores problemas de saúde pública mundial da atualidade.

          O avanço da epidemia de AIDS em mulheres na idade fértil nos países em desenvolvimento, traz como consequência um maior número de crianças sob o risco da transmissão vertical do HIV-1.  No Brasil apesar da implementação de medidas profiláticas para transmissão vertical desde 1996, só no período de janeiro/2009 a junho/2010, um total de 346 novos casos de transmissão materno infantil do HIV-1 foram registrados (Brasil, 2010).

            Durante a gravidez, a mulher apresenta um número de risco aumentado para aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DST), devido à ocorrência de alterações no sistema imunológico que predispõem a gestante a doenças infecciosas, tornando-se um dos problemas mais comuns do período gestacional (Freitas, 2005).

             A transmissão vertical do HIV pode ocorrer durante a gestação (35%), o trabalho de parto e o parto propriamente dito (65%), ou através da amamentação, com risco acrescido de transmissão entre 7% e 22% a cada exposição (mamada) (Febrasgo, 2004). Porém, segundo (Jourdain,et al., 2007), a maioria dos casos de transmissão de mãe para filho ocorre na fase tardia  da gestação, durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito.

             Para (Kourtis,et al., 2001), a transmissão intrauterina pode ser mediada, por infecções que alteram a permeabilidade e seletividade placentária ou microtransfusões materno-fetais. (Kourtis,et al., 2011) relata que mesmo ainda não sendo possível descobrir o momento da infecção intrauterina, vários compartimentos virais maternos como: vírus circulante no plasma, secreções vaginais e leucócitos infectados, ajudam na transmissão durante a gestação.

            Em alguns países em desenvolvimento, as mulheres infectadas conhecem o risco adicional da amamentação materna, sendo orientadas para a troca da amamentação com leite artificial. No Brasil, o aleitamento materno é proscrito através de um banco de leite e a alimentação mista, que seria o leite humano mais fórmula infantil, assim como o uso do leite humano com pasteurização domiciliar (Brasil, 2010)

             A OMS tem como uma de suas metas, o controle mundial da AIDS, almejando que nenhuma criança seja exposta ao HIV-1 na gestação e/ou durante o parto (UNAIDS/WHO, 2010). Para que esta meta seja alcançada, é preciso garantir que toda a população mundial tenha o acesso precoce aos testes de diagnóstico da infecção pelo HIV-1, através da triagem de infecção pelo HIV-1 no pré-natal. Esta triagem da infecção pelo HIV-1 em mulheres de idade fértil permite tratamento e introdução de profilaxia da transmissão materno infantil, reduzindo os riscos de casos neonatais.

            Quando as mães têm seu diagnóstico de infecção pelo HIV previamente ao momento do parto, seus filhos apresentam melhor sobrevida e prognóstico, provavelmente devido a maiores oportunidades para tratamento apropriado e profilaxia para infecções oportunistas nessas crianças (Doerholt,et al., 2006). Informações sobre as características imunológica, viral e epidemiológica de gestantes infectadas pelo HIV-1 podem indicar medidas mais eficazes para o diagnóstico, profilaxia e terapia.

           Ainda como agravantes frequentemente observados no âmbito da gestação temos as hepatites, que podem ser de diferentes tipos e transmissão, dependendo do agente etiológico. Em virtude da incidência de pessoas infectadas e de suas complicações, as hepatites virais se tornaram importantes no campo da saúde pública (Patel, 2011).

            A hepatite C tem sua transmissão como principal via a parenteral e em indivíduos expostos a transfusão de sangue, indivíduos que compartilham objetos perfurantes ou usuários de droga injetáveis, sendo pouco frequente por via sexual (Patel, 2011). Possui seis genótipos (1-6) e múltiplos subtipos que apresentam distribuição geográfica variável. Os genótipos 1, 2 e 3 apresentam uma distribuição mundial. Os subtipos 1a, 1b, 2a, 2b e 3a são encontrados no Brasil (Alter, 2007).

            Em relação à hepatite B, sua transmissão se faz principalmente por via sexual, ocorrendo também transmissão vertical (filho de mãe portadora). Este vírus é a principal causa de hepatopatia crônica no mundo. Admite-se que cerca de 400 milhões de pessoas estejam infectadas por esse agen­te e que 15 a 40% dos indivíduos com a infecção irão desenvolver cirrose, insuficiência hepática ou carcinoma (Conceição, et al., 2009). Dados epidemiológicos demonstram que a transmissão vertical é responsável por 35 a 40% dos novos casos de hepatite B no mundo e é por meio dela que o vírus é mantido na população (Lee, et al., 2006). Classicamente, admite-se que a evolução para infecção crônica ocorre em 90% das crianças infectadas no período neonatal, sobretudo naque­las cujas mães apresentam HBsAg e HBeAg positivos no momento do parto (Lima, et al., 2009; Conceição, et al., 2009).

          A epidemiologia molecular é um ramo da ciência biológica que se preocupa com a identificação e caracterização, de espécies, subespécies, genótipos e subtipos de microorganismo de interesse para a saúde humana e de animais, que utiliza as ferramentas de genética, bioestatística e biologia molecular para investigar surtos e epidemias.

                Segundo (Forattini, 2005)as investigações epidemiológicas, constituem-se numa ferramenta valiosa para identificar precisamente o agente infeccioso nas suas variabilidades e especificidades, transferindo ao laboratório de biologia molecular as observações necessárias ao entendimento destes processos infecciosos, com foco na busca da teoria causal ou etiológica.

            Após o surgimento do modelo estrutural do DNA em 1953, proposto por Watson-Crick, foi possível a elucidação da molécula de DNA.  Sendo possível, a criação de protocolos de clonagem, sequenciamento e hibridização do DNA permitindo seu posterior sequenciamento através da técnica de PCR (Polymerase Chain Reaction), inventada em 1984 pelo bioquímico americano, Kary Banks Mullis, que recebeu o Prêmio Nobel de Química e o Prêmio Japonês pelo seu desenvolvimento em 1993.

            A PCR, utilizado no âmbito da biologia molecular, permite a análise de quantidades infinitesimais de DNA/RNA a partir da produção de milhões de copias da amostra original.  Esta técnica rapidamente se tornou uma das mais usadas em laboratórios por todo o mundo devido a sua simplicidade, rapidez e baixo custo, possibilitando a investigação, caracterização e o diagnóstico molecular de diversas doenças infecciosas (Joshi & Deshpande, 2010). Esta técnica apresenta um variado tipo aplicado ao diagnóstico:

·         PCR convencional - É uma técnica simples, onde, a molécula de DNA alvo é submetida a altas temperaturas (90 -97º C) o que provoca a desnaturação da dupla cadeia. Após a desnaturação, um par de pequenas sequências de DNA sintético, chamadas de primers, que são ligadas à molécula de DNA alvo (hibridação, ou hibridização  ou anelamento).  Estes servem como um ponto de para adição de nucleótideos, feita pela DNA polimerase.

·         PCR Multiplex – É amplamente utilizada em diversas áreas, na detecção e análise de genes, análise de polimorfismos, mutações, análise quantitativa, no contexto do RT-PCR (reverse transcriptase PCR), no diagnostico de doenças infecciosas para identificação de vírus, bactérias e parasitas (Elnifro, et al., 2000). Portanto, é uma extensão do PCR convencional, a vantagem do seu uso é a capacidade de amplificar mais do que uma sequência alvo simultaneamente, tornando-se  mais econômica e mais rápida(Ravikumar, et,  al.,  2011).

·         Nested PCR - é um método usado para aumentar a sensibilidade da PCR. É uma forma de reamplificação de  um  produto  da  PCR.  É executado uma primeira PCR o qual usa um par de primers que produzem uma grande quantidade de produto e é depois usado como um molde para a segunda amplificação (Bermingham,  2003).

·         RT-PCR - A Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) permite estudar o RNA via PCR. Este método é altamente sensível e específico para a detecção de cópias de RNA, principalmente quando a quantidade de amostra é limitada (Roche, 2003).

·         PCR em Tempo Real (qPCR)–Esta técnica constitui  uma das ferramentas mais  úteis dos   últimos   tempos.  Esta tecnologia deriva da PCR convencional, mais procura ultrapassar algumas das sérias limitações que esta apresenta. Ao proceder à amplificação da sequência de DNA e só depois se analisar o produto, a quantificação tornava-se extremamente difícil. Esta limitação foi ultrapassada em 1992 com o desenvolvimento do PCR em tempo real por Higuchi, et al. (Higuchi, et al., 1992). Na PCR em tempo real a quantidade de produto formado é  analisado  ao  longo  da reação, com a introdução de fluorocromos ou de sondas fluorescentes. A monitorização da fluorescência permite quantificar o produto formado (Kubista, et al., 2006).

PCR em Tempo Real

Sequenciamento

            A tecnologia de sequenciamento foi descrita pela primeira vez por Sanger em 1977 (Sanger, et  al., 1977), como   um   método   para   a   determinação   de nucleotídeos. Esta tecnologia permitiu, ao longo de duas décadas, um grande número de importantes avanços à nível da genética (Shendure & Ji, 2008). Assim, o método clássico de Sanger sofreu diversas modificações e adaptações ao longo dos anos, mais recentemente pela influência do Projeto Genoma Humano, o qual impulsionou a automatização e o aumento da rentabilidade da técnica (Moorthie, et al., 2011).

            A sequência é determinada após ser submetida a uma eletroforese de alta resolução em tubos capilares, onde os produtos são separados segundo o tamanho (Shendure & Ji, 2008). Assim que estes fragmentos marcados saem do capilar passam pelo detector, onde um laser excita os fluorocromos, produzindo emissões de fluorescência de quatro cores diferentes. A leitura da cor fluorescente emitida pelos fragmentos é processada por software especializado, que revela a sequência de DNA. (Smith, et al., 1987).

Esquema do processo de sequenciamento

Sequenciador de DNA automático AB 3500

 Sequenciador de DNA automático AB 3500 de 8 capilares

               

            Devido à sua diversidade de aplicações, o RT-PCR detecta diversos vírus de RNA, como o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus da hepatite C (HCV), o vírus T-linfotrópico humano (HTLV-1 e HTLV-2), enterovírus (EV), vírus sincicial respiratório (RSV), o vírus da influenza (Inf-Ae  Inf-B), rotavírus e outros vírus que causam gastroenterites. O RT-PCR pode também ser empregado na detecção de RNA mensageiro, útil no diagnostico de vírus de DNA que possuem uma fase latente durante o seu ciclo(Watzinger, et al., 2006).

            Em análises de amostras reduzidas, o qPCR  alia-se ao PCR multiplex para a  detecção simultânea de mais de um alvo, principalmente em amostras de líquido cefaloraquidiano onde  se suspeita  da existência de múltiplos vírus  neuroinvasivos. Pelo mesmo procedimento é possível detectar o vírus da hepatite B e C (HBV, HCV), o HIV-1, vírus da parainfluenza (PIV1-4),  o herpes simples vírus (HSV), o citomegalovírus (CMV), o vírus da varicela zóster (VZV), o vírus de herpes humano 6 (HHV-6), adenovírus, o vírus de Epstein-Barr (EBV) ou o vírus da raiva (Elnifro, et al., 2000).

            Desta forma, as técnicas e metodologias apresentadas, poderão ser utilizadas para o planejamento, desenvolvimento de estratégias e políticas públicas de contenção, diagnóstico e prevenção da transmissão viral em gestantes, como também, a transmissão vertical e possivelmente, para aperfeiçoar as estratégias de prevenção e controle das infecções pelos vírus da hepatite B, C, HIV e HTLV na população de gestantes do Piauí.

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